Was sind Pflichtleistungen der GKV und Ermessensleistungen?
Der Fachwirt im Gesundheits- und Sozialwesen benötigt, nicht zuletzt für die IHK-Prüfung, grundlegende Kenntnisse zu den gesetzlichen Krankenversicherungen. Hierzu zählen unter anderem auch die Pflichtleitungen und Ermessensleistungen.
Die Pflichtleistungen der GKV sind für alle Krankenversicherungen identisch! Die Ermessensleistungen, bzw. Satzungsleistungen, sind unterschiedlich!
Der Leistungskatalog der Pflichtleistungen ist für alle Krankenkassen identisch. Diese Leistungen müssen durch die jeweilige Krankenkasse geboten werden. Hierzu ein Blick auf Aufgaben der GKV sowie eine wichtige Merkmale:
Aufgaben §1 SGB V: Erhalt, Wiederherstellung und Verbesserung des Gesundheitszustandes durch Aufklärung, Beratung und Gesundheitsleistungen
Pflichtleistungen (Präventiv – vorbeugend und kurativ – heilend)
- …zur Verhütung (Aufklärung – Ernährung, Sucht, Sexualverhalten, Impfungen)
- …zur Früherkennung (Check-up, Krebsvorsorge, U-Untersuchungen usw.)
- …zur Behandlung (Ärztlich, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung, usw.)
Wirtschaftlichkeitsgebot – Die Leistungen sind zweckmäßig und ausreichend, dürfen aber das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.
Sachleistungsprinzip – Leistungen durch die GKV in Form von Dienstleistungen und Sachleistungen.
Was sind Geldleistungen der GKV?
Auch bei den Geldleistungen handelt es sich um Pflichtleistungen der GKV:
Krankengeld: Nach der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber (6 Wochen) hat der Versicherte Anspruch auf Krankengeld:
- 78 Wochen
- 70% des Bruttoverdienstes
- Kann auch bei Erkrankung eines Kindes gezahlt werden (hier ab dem 1. Tag)
- Nach frühestens 21 Tagen darf die Krankenkasse beim Arzt das Muster 52 – „Bericht bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit“ anfordern – der Arzt hat 3 Werktage zur Ausstellung Zeit
Mutterschaftsgeld: Während des gesetzlichen Mutterschutzes hat die Versicherte Anspruch auf Mutterschaftsgeld:
- 6 Wochen vor, 8 Wochen nach Geburtstermin (bei Mehrlingsgeburten 12 Wochen nach Geburt)
- Wird am Nettogehalt der letzten 3 Monate vor Beginn berechnet
Was sind Ermessensleistungen (Satzungsleistungen)?
Zusätzlich zu den Pflichtleistungen laut Leistungskatalog, können Krankenkassen in ihren Satzungen nach eigenem Ermessen zusätzliche Leistungen festschreiben – dies sind die sogenannten Satzungsleistungen einer Krankenkasse, sie werden auch Ermessensleistungen genannt.
Bei diesen Ermessensleistungen, bzw. Satzungsleistungen handelt es sich beispielsweise um:
- Übernahme von Kosten für Reiseimpfungen
- Alternative Heilmethoden (Akupunktur, Chirotherapie usw.)
- Zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen
- Bonusprogramme
- Professionelle Zahnreinigung
- Apps (Fitness, Ernährung usw.)
IGeL sind reine Privatleistungen
Abzugrenzen sind hier die sogenannten IGeL (Individuelle Gesundheitsleistungen), welche ausdrücklich vom Patienten gewünscht sind, das Maß des Notwendigen (Wirtschaftlichkeitsgebot) jedoch überschreiten. Diese müssen vom Patienten privat bezahlt werden. Zum Beispiel Akupunktur bei Migräne oder Lichttherapie bei Winterdepression.
IGeL sollten zudem kritisch bewertet werden – hier empfiehlt sich eine vorherige Recherche. Zum Beispiel auf igel-monitor.de oder bei der zuständigen KV.
Du findest das PDF-Script „Pflichtleistungen und Ermessensleistungen“ auch in unserem DOWNLOAD-Bereich für den Fachwirt im Gesundheits- und Sozialwesen.
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